M.D. numero 19, 25 maggio 2005

Diario ambulatoriale
Il lavoro in team in medicina di famiglia - Cronaca di una settimana
di Giuseppe Maso, Medico di famiglia - Venezia, Responsabile Insegnamento Scuola di Medicina di Famiglia, Università di Udine
Alessandra Semenzato, Infermiera di famiglia - Venezia Docente Scuola di Medicina di Famiglia, Università di Udine

Lunedì
Oggi è tornato dall’ospedale Tiziano. È veramente un personaggio particolare, un “tipo libero”, ottantaduenne, in forma, vedovo ma ancora a caccia di avventure. Due anni fa si è presentato nel nostro ambulatorio con una ritenzione acuta di urina e un globo vescicale che si vedeva da lontano. L’abbiamo cateterizzato e l’abbiamo invitato a recarsi in ospedale per gli accertamenti del caso. Dopo una settimana era di nuovo da noi, contento perché la minzione era ripresa regolarmente e non si era ricoverato. Abbiamo preso tempo e abbiamo iniziato un trattamento per l’ipertrofia prostatica benigna dopo dosaggio di PSA, esplorazione rettale ed ecografia.
Un anno fa, nuovo episodio di ritenzione acuta, nuova cateterizzazione in ambulatorio, nuovo invito al ricovero, ripresa della diuresi e nuova scomparsa del paziente.
Una settimana fa ancora un episodio di ritenzione acuta di urina con edemi declivi importanti da insufficienza renale post-renale. Stavolta, nonostante un globo vescicale che sembrava un utero alla quarantesima settimana, non abbiamo posizionato alcun catetere e abbiamo ricoverato il paziente.
La diagnosi alla dimissione è di insufficienza renale acuta da ritenzione urinaria per neoplasia prostatica. Il paziente ha un catetere vescicale a dimora, è già in terapia con ciproterone e fra un mese inizierà terapia con LH-RH analogo.
La lettera di dimissione non riporta le modalità della diagnosi né alcuna stadiazione, ma riporta accuratamente e sottolinea le modalità di prescrizione (con piano terapeutico) e di somministrazione (presso il distretto) di LH-RH analogo. Al telefono, il collega interpellato ci risponde che la diagnosi è stata clinica e che, considerato il valore del PSA e l’età, non hanno ritenuto il caso di fare accertamenti.
Siamo sempre più colpiti da questo atteggiamento nei confronti dell’anziano e da questa attenzione all’aspetto finanziario dei problemi medici. Prima del ricovero, Tiziano era una persona in buona salute e assolutamente indipendente, oggi è ammalato di cancro, castrato chimicamente e con un catetere vescicale a dimora. Crediamo che almeno meriti una diagnosi di certezza. Ci adopereremo per questo.

Martedì

Generalmente le donne amano parlare della propria intimità con un interlocutore femminile, prima che maschile. Nel nostro ambulatorio accade spesso che di questo ne parlino in prima istanza con l’infermiera. Le problematiche affrontate riguardano in ordine di frequenza: le infezioni vaginali, la menopausa, le motivazioni per cui è necessaria una visita ginecologica, l’importanza del Pap-test, la contraccezione, la sessualità. Frequentemente sono le madri che parlano per le figlie, quasi come se richiedessero alla sottoscritta di rispettare e condividere un segreto. Spesso le madri stesse hanno difficoltà a iniziarsi alla menopausa. Parlo di iniziazione perché, come tutti i periodi di transizione da una condizione esistenziale all’altra, anche il climaterio richiede dei riti di passaggio, che consentano di accompagnare queste donne alla piena accettazione della trasformazione.
Purtroppo abbiamo perso la consapevolezza di ciò, tuttavia inconsciamente le donne sentono l’importanza e la delicatezza di questo momento. Come gradiscono la comprensione di un’altra donna, talvolta le donne preferiscono l’intervento del ginecologo a quello del medico di famiglia per apprendere la strada da percorrere (interpretazione dei sintomi, indagini diagnostiche, eventuali terapie, accettazione di un’altra fase della loro vita, ecc), forse perché con il rapporto di fiducia e la conoscenza profonda che spesso il medico di famiglia ha della donna, del suo entourage, delle relazioni famigliari, crea quella confidenza che molto probabilmente sottrae valore a una delle tappe più importanti dell’universo femminile. Molto probabilmente colui che conduce la donna attraverso questi riti di passaggio dovrà essere elemento neutro, conoscere perfettamente la materia in sé, non quella donna in particolare.
L’accettazione di una valenza universale, come lo sono anche la gravidanza, il parto, la pubertà, il menarca, richiede probabilmente la trasposizione della propria storia personale in una dimensione transpersonale, che riguarda il collettivo.
Questa funzione sulla collettività, per questo campo di azione (sessualità e riproduzione) in Italia non è universalmente riconosciuta alla medicina di famiglia che non ha ancora una sufficiente omogeneità disciplinare.

Mercoledì

Se non fosse per il modo con cui sono vestiti, sarebbe molto difficile distinguere a prima vista il sesso dei bambini. Avviene lo stesso per i grandi vecchi. I caratteri sessuali secondari scompaiono, gli uomini perdono la barba e le donne la acquistano, la pelle diventa uguale, lo sguardo pure. Se non fosse per il modo con cui sono vestiti, risulterebbe difficile distinguere il sesso dei vecchi. Il cerchio della vita si sta chiudendo e il vecchio di homo sapiens diventa come un cucciolo; è assolutamente dipendente, ha bisogno di molte cure e di molti pannoloni.

Giovedì

Il minimo incidente stradale, anche il più banale, fa andare la gente al Pronto Soccorso più vicino. Di solito l’incidente avviene tra due vetture e molto spesso, data l’altissima densità di traffico, si tratta di un tamponamento. Il tamponatore esce dal Pronto Soccorso e va a casa; il tamponato, colui che dovrà essere risarcito, viene nel nostro ambulatorio. Di solito la prima diagnosi è “distorsione cervicale”, non ci dovrebbe essere alcuna complicazione e il tempo dovrebbe far scomparire i modesti fastidi. Ma da noi, il tamponato, arriva con il collare al collo e con una serie di richieste consigliate dall’avvocato o dall’agenzia infortunistica. Radiografie, elettroencefalo, potenziali evocati, esami otofunzionali, visita fisiatrica, visita neurologica, visita ortopedica,visita oculistica, visita otorino, ecc. Queste visite genereranno, a loro volta, altre richieste di esami e ulteriori controlli. E noi lì, consapevoli dell’inutilità di tutto, attori di una recita che ha come fine il maggior risarcimento possibile. Assistiamo, impotenti, all’uso improprio e barbaro della più nobile delle professioni.

Venerdì

Anche seguire troppo i pazienti, qualche volta, non va bene. Abbiamo ricevuto alcune ricusazioni per questo motivo. Abbiamo prescritto accertamenti strumentali a un’anziana che, per eseguirli, doveva essere accompagnata. La nuora non voleva perdere tempo, né accettava che noi le dessimo dei consigli su come seguire la suocera. Un’altra signora invece non voleva sentirsi malata e il nostro farsi carico della sua cura era in realtà una continua riprova della sua malattia.
Anche oggi siamo sconcertati. Recentemente si è iscritta da noi una signora anziana pluri-problematica, autosufficiente, che vive con la figlia separata. L’anno scorso già veniva nel nostro ambulatorio una volta a settimana per l’iniezione di clodronato ed essendole piaciuto il nostro modo di lavorare ha deciso due mesi fa di affidarsi alle nostre cure. È sempre accompagnata dalla figlia, la quale finora si era assunta la responsabilità di adeguare il dosaggio del dicumarolo, a suo dire per le difficoltà di dialogare con l’allora medico curante. Dopo una visita accurata e l’attenta valutazione di tutte le indagini diagnostiche finora eseguite, che hanno messo in evidenza numerosi problemi (insufficienza renale importante, fibrillazione atriale, ipertensione arteriosa, incontinenza urinaria, aterosclerosi aortica, poliartrosi e un sospetto mioma della colecisti) abbiamo invitato la figlia a contattarci settimanalmente per il Coumadin.
Abbiamo prescritto ulteriori esami ematochimici che hanno evidenziato un diabete non ancora diagnostico e hanno confermato un valore di creatinina intorno a 6 mg/dl. Abbiamo perciò parlato francamente alla figlia spiegandole che l’insufficienza renale evidenziata richiedeva ulteriori accertamenti. Non le abbiamo più riviste.
L’essere troppo attenti, scrupolosi e presenti, anche in questo caso, paradossalmente, è stato motivo di revoca.

Sabato

Corso di aggiornamento obbligatorio. Tutti i colleghi della nostra Asl devono partecipare al corso di formazione, che è stato concordato con i rappresentati sindacali e con i responsabili della formazione. Come sempre, commenti di disapprovazione e rassegnazione. C’è chi legge il giornale, chi se la svigna, chi dorme e chi si consola con il fatto che oggi, per fortuna, piove.
Non si è ancora capito che la formazione riguarda i singoli professionisti, che le necessità sono diverse per ciascuno e che l’obbligatorietà è solo frustrante e controproducente. Ma così vanno le cose in Italia.
Ancora una volta oggi abbiamo sentito colleghi ospedalieri che ci spiegano cos’è la nostra disciplina. Il corso si è concluso con l’intervento di un ecografista che ci ha spiegato che l’ecografia non è sufficiente per classificare lo scompenso cardiaco ma, “come dicono anche gli americani”, è consigliabile “visitare il paziente”. Grazie, siamo più bravi, abbiamo più punti e finalmente sappiamo chi siamo.

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