M.D. numero 19, 25 maggio 2005

Contrappunto
Medici di famiglia sempre più disorientati
di Marcello Pugliese - Medico di medicina generale, Donnici Inferiore (CS)

Troppe decisioni contraddittorie in tema di Sanità pubblica creano sconcerto tra i medici di medicina generale

Un primo fenomeno dirompente e disorientante per i Mmg è sicuramente rappresentato dalle ultime note AIFA che, come le passate note CUF, hanno avuto la stessa capacità di creare dubbi e disagi: basti pensare, per esempio, alla nota 78 relativa ai colliri per la cura del glaucoma e alla nota 13 per la cura delle dislipidemie.

La nota 78

La stesura originale della nota 78 prevedeva la prescrizione “a carico del Ssn, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle aziende sanitarie, limitatamente in monoterapia nel trattamento del glaucoma in pazienti per i quali i beta-bloccanti sono inefficaci o controindicati ed in associazione nei pazienti per cui la monoterapia risulti terapeuticamente insufficiente”. Una dicitura così esplicita non lasciava adito a dubbi o interpretazioni, per cui ogni Mmg, dopo l’entrata in vigore delle suddette norme, nel novembre 2004, inviava il paziente affetto da glaucoma, già in terapia con i farmaci previsti dalla nota 78, a visita oculistica presso le strutture delle Asl per ottenere, qualora lo specialista lo avesse ritenuto opportuno, la conferma della terapia in atto e la stesura del piano terapeutico con la prescrizione dei colliri, anche quando questa terapia fosse stata in precedenza prescritta da oculisti operanti in libera professione o dallo stesso Mmg, sicuramente consapevole di eventuali controindicazioni all’uso di beta-bloccanti per via topica. Tale iter provocò un ingorgo per le visite specialistiche oculistiche, con tempi di attesa biblici e il rischio per i pazienti affetti da glaucoma di dover sospendere la terapia in atto, se meno abbienti, oppure di dover pagare i farmaci. Naturalmente si sollevò anche la vibrata e sdegnata protesta delle associazioni degli specialisti oculisti e la conseguenza fu una rapida precisazione dell’AIFA con uno sconcertante comunicato nel quale si affermava che: “è del tutto evidente che la nota non ha alcun effetto retroattivo per cui i pazienti in trattamento con farmaci per il glaucoma continuano la terapia in atto, senza alcuna incombenza di sorta”. Tale precisazione ha finito per determinare la nascita di due nuove patologie: il “glaucoma diagnosticato prima del 1 dicembre 2004” che si può continuare a trattare con colliri senza beta-bloccanti prescritti da oculisti anche liberi professionisti o dal Mmg e “il glaucoma diagnosticato dopo il
1 dicembre 2004” che necessita invece, qualora fosse indispensabile utilizzare colliri senza beta-bloccanti, di visita specialistica presso strutture delle Asl e della stesura del piano terapeutico.
z La nota 13
Un disorientamento pari, se non superiore, a quello creato dalla nota 78 si è manifestato nella lettura ed interpretazione della nota 13. Qualunque medico di famiglia che, dopo la pubblicazione delle note AIFA, si è trovato a utilizzare le carte del rischio del Progetto Cuore dell’ISS per determinare in quali pazienti ipercolesterolemici fosse presente un rischio pari o superiore al 20% in 10 anni di sviluppare un primo evento cardiovascolare maggiore ha notato subito che l'ultima fascia di età considerata era quella dai 60 ai 69 anni, senza alcun cenno ai pazienti ultrasettantenni, magari già in terapia con statine in prevenzione primaria.
Creando ulteriore difficoltà e sconcerto venne poi precisato da membri dell’AIFA che nella fascia di età 60-69 anni dovevano essere compresi anche i pazienti di età superiore a 69 anni. E non rasserenò certo il clima la constatazione di ogni Mmg che le Carte del Rischio sono diverse, in prevenzione primaria, per i soggetti diabetici e per i non diabetici, per poi scoprire che la presenza di diabete (assieme a pregresso ictus o infarto o coronaropatia documentata o arteriopatia obliterante periferica) fa scattare negli ipercolesterolemici diabetici la prescrivibilità a carico del Ssn, configurandosi così automaticamente la prevenzione secondaria.

Gli effetti della devolution

Per i Mmg calabresi, inoltre, nello stesso periodo, come “colpo di grazia”, in un clima di continuo richiamo all’appropriatezza prescrittiva e al risparmio, è stata data la disposizione di prescrivere, per ogni specialità, un solo pezzo per ricetta. A parte il fatto che non si capisce come si possa risparmiare sulla spesa farmaceutica di un paziente con malattie croniche, se invece di prescrivere due pezzi di un farmaco per un mese di terapia se ne prescrive uno ogni 15 giorni. Ogni collega del resto d’Italia può immaginare cosa ha significato e continua a significare un tale aggravio nel numero di prescrizioni da rilasciare. Per esempio, pazienti in trattamento con ACE-inibitori o statine in confezioni da 10-14 compresse sono stati costretti a frequenti accessi in ambulatorio per ripetere le prescrizioni, mentre i Mmg sono stati ridotti a marciare al ritmo di 140-150 ricette al giorno. Da non sottovalutare, poi, il considerevole aumento del consumo dei ricettari Ssn stampati dal Poligrafico dello Stato e della spesa sostenuta dalle Asl per acquistare gli stessi. Chi, come il sottoscritto, esercita la professione da diversi anni non può non pensare con nostalgia a periodi nei quali, per semplificare la vita ai malati cronici, si consentiva la prescrizione di 6 pezzi per ricetta. A onore di cronaca, inoltre, si segnala come nello stesso decreto regionale è stata concessa l'eliminazione del ticket di 1 euro a pezzo per i farmaci generici, forse nell’ottica di incrementarne l’uso, ma sicuramente con un paradossale effetto rebound sulla spesa farmaceutica: l’indubbia riduzione di entrate nelle casse regionali per tale motivo avrebbe potuto vanificare in parte l’ipotetico risparmio ottenibile con la monoprescrizione.

UTAP e dintorni

Al frastuono di queste continue e contraddittorie novità, bisogna aggiungere le preoccupazioni che assalgono i medici di famiglia ogniqualvolta si inizia a parlare di cambiamenti rilevanti nella gestione dell’attività assistenziale, iniziando dalle UTAP e finendo alla proposta di tenere aperti gli studi 24 ore su 24, seppure con il coinvolgimento di altre figure professionali. È pur vero che ormai, nell’ottica di sgravare il lavoro degli ospedali e dei Pronto soccorso, si tende a riversare ogni possibile carico ed incarico sul Mmg “specialista tuttologo”, ma la prospettiva che si presenta non è certo tranquillizzante.
z Speranze disilluse
Attraverso l’istituzione delle h 24 si vanificano per i Mmg le speranze dell’introduzione di un intervento correttivo per limitare l’eccesso di richieste di visite ambulatoriali e domiciliari che impediscono, in aggiunta al carico burocratico, di fare il “medico”. Tutti gli assistiti, o meglio, cittadini-utenti, con gli studi aperti 24 ore su 24, avranno la possibilità di continuare a richiedere, senza limiti e regolamentazioni, un servizio essenziale. L’unico vantaggio sarebbe (chi, come il sottoscritto, ha esperienza di guardia medica lo sa bene) la prevedibilità degli accessi realizzabili a qualunque ora: nella fascia alba-mattina vedremmo in ambulatorio i lavoratori che prima di iniziare un turno o alla sua fine passano in ambulatorio per la misurazione della pressione arteriosa, nella fascia postprandiale visiteremmo gli impiegati e gli insegnanti, dalle 20 alle 23 i soggetti reduci da copiose abbuffate in ristoranti e pizzerie, e dalle 23 all’alba le donne che richiedono la prescrizione della cosiddetta “pillola del giorno dopo”. Ovviamente, la domenica, dopo le ore 12, una consistente fetta di assistiti da visitare sarebbe costituita dai fedeli usciti dalla chiesa appena finita la funzione religiosa della messa domenicale.
A tutto ciò si aggiunge una “perla” presente in tutte le precedenti convenzioni per la medicina generale e che la stesura dell’ultimo ACN sembrava in minima parte avere risolto: il diritto del Mmg a godere di un periodo di ferie retribuito.
Il nuovo ACN prevederebbe un periodo aggiuntivo dedicato esclusivamente alle ferie, meritate come per qualsiasi altro lavoratore. Purtroppo, però, l’abnorme anomalia che non si riesce a sanare è che il Mmg, caso raro e probabilmente unico, per permettersi un periodo anche breve di assenza per ferie o malattia, deve pagare di tasca propria per tali necessità. Egli, infatti, non può spedire in caso di malattia un certificato medico come qualunque lavoratore dipendente e pensare solo a curarsi oppure, come qualunque libero professionista o artigiano, chiudere a ferragosto i locali in cui esercita: è costretto in ogni caso a tenere aperto l’ambulatorio e barcamenarsi in proprio per cercare un collega dal quale farsi sostituire e da remunerare per proprio conto, facendogli utilizzare i propri ricettari e i propri locali. E lo chiamano pure “diritto a riposarsi”!

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