M.D.
numero 18, 18 maggio 2005
Riflettori
Domanda di salute: le difficoltà di governarla
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)
Dopo il governo clinico è il momento del governo della
domanda, oggetto di particolare attenzione da parte di epidemiologi,
igienisti, economisti, manager e decisori pubblici.
Nell’arco del 2004 si sono succeduti
una serie di convegni e iniziative editoriali in merito al governo
della domanda di salute. Nella primavera del 2004 si è
tenuto su questo tema un’importante convegno a Firenze:
“Bisogno di salute e governo della domanda”. A fine
2004 tale tematica è stata oggetto di una monografia
edita da McGraw-Hill: Il governo della domanda: tutela della
salute, committenza, programmazione-acquisto-controllo, a cura
di Paolo Tedeschi e Valeria Tozzi.
Per fare il punto sullo stato dell’arte in materia si è
poi svolto a Brescia un seminario in cui sono intervenuti i
professori Vittorio Mapelli e Francesco Auxilia dell’Università
di Milano.
Le problematiche
Secondo l’economista sanitario Mapelli, nel settore sanitario
prima di porsi il problema di governare la domanda - intesa
come la quantità di beni o servizi che un consumatore
è disposto ad acquistare sul mercato - è necessaria
l’analisi del bisogno che le sta a monte. La domanda di
prestazioni e il conseguente consumo sanitario emerge da un
bisogno, asintomatico o latente, che è avvertito soggettivamente
dall’assistito. A questo punto in genere il cittadino si
rivolge ad un operatore sanitario per compensare lo stato di
malessere, percepito come mancanza di salute rispetto ad uno
standard di riferimento, ottimale o minimo. Non sempre, tuttavia,
il bisogno avvertito si trasforma in una domanda esplicita di
prestazioni, e nel conseguente consumo sanitario. Nel 65% dei
casi il cittadino trova una soluzione autonoma al suo bisogno
di salute, mentre solo il 35% circa riceve una prestazione professionale.
Il medico assolve la funzione di convertire il bisogno espresso
in domanda (bisogno diagnosticato) che poi l’offerta si
incaricherà di soddisfare. Sono molteplici i fattori
che condizionano il passaggio dal bisogno alla domanda formale
di cure medico-sanitarie: in primis l’ignoranza dell’assistito
in fatto di patologia medica, ma anche le barriere che limitano
l’accesso ai servizi sanitari, la mancanza di informazioni
sul funzionamento dei servizi diagnostici e sulle varie alternative
terapeutiche disponibili.
Per questi motivi, e in particolare per l’asimmetria di
informazioni che caratterizza il rapporto tra medico e assistito,
il cittadino deve giocoforza rivolgersi ad un “agente”,
che ha appunto la funzione di mediare tra il bisogno avvertito
e l’offerta di prestazioni, trasformando il bisogno stesso
in una domanda strutturata e coerente. Non sempre però
il medico è un agente perfetto del cittadino, in quanto
può orientare in modo discrezionale, se non manipolatorio,
la domanda: per esempio i dubbi e le incertezze del medico possono
indurlo a richiedere prestazioni in eccesso, per scrupolo o
“autodifesa”, oppure può essere portato a sopravvalutare
gli effetti positivi di una tecnologia o di una terapia.
Per di più il medico dipendente da un ente ospedaliero,
pubblico o privato, ricopre un doppio ruolo di agenzia: infatti
oltre ad essere l’“agente” del paziente opera
anche per conto dell’amministrazione ospedaliera da cui
dipende e può quindi essere portato a aumentare il numero
di prestazioni o di DRG per favorire l’azienda stessa.
Si tratta della ben nota induzione della domanda da parte dell’offerta,
che può investire anche il singolo professionista che
opera in regime libero professionale. Questa dinamica fa sì
che in realtà per governare efficacemente la domanda
si debba intervenire soprattutto sul versante dell’offerta.
La relativa gratuità delle prestazioni, nei sistemi sanitari
socializzati, complica di più le relazioni tra bisogno,
domanda e offerta, poiché il cittadino può essere
portato a consumare prestazioni in eccesso per la mancanza del
principale “freno” al consumo, vale a dire il pagamento
diretto delle prestazioni.
L’interazione tra domanda indotta dall’offerta ed
eccessive richieste da parte degli utenti “esigenti”
può avere diversi effetti: rischio di iatrogenesi da
iperconsumo, eccessiva variabilità delle prestazioni
offerte dai medici, allungamento delle liste d’attesa,
aumento ingiustificato della spesa o ingiustizia distributiva
con conseguente disuguaglianza dell’accesso per le categorie
deboli e meno informate.
A chi compete quindi la responsabilità del “controllo
della domanda”? A tutti gli attori coinvolti nella rete
di relazioni che legano bisogno, domanda e offerta che è
per definizione fittamente interconnessa e quindi difficilmente
separabile in singole cause o responsabilità individuali.
Creare un sistema
La proposta di Governo Clinico, lanciata in Gran Bretagna, rappresenta
il difficile tentativo di definire un sistema di responsabilizzazione
integrato e collaborativo finalizzato a migliorare la qualità
dei servizi, garantire l’eccellenza clinica ed elevati
standard assistenziali. Un approccio efficace deve infatti comprendere
sia il governo dei bisogni sia quello della domanda, che si
faccia carico di:
n conoscere lo stato di salute e i fattori di rischio della
popolazione (stili di vita);
n individuare i bisogni non soddisfatti e le barriere che ne
ostacolano l’espressione e l’autogestione consapevole
da parte dei cittadini;
n indagare su variabilità incongrua, eccesso o inappropriatezza
di prestazioni e consumi (efficacia ed efficienza clinica);
n migliorare l’accessibilità dei servizi sanitari
(equità sociale) e prevenire i rischi di malattia;
n riallocare opportunamente le risorse economiche ed organizzative,
sia a livello macro che microsistemico (analisi costo/efficacia).
Governare il pianeta sanitario, vista la complessità
dell’interazione tra bisogni, domanda e offerta risulta
quindi molto difficile.
A livello locale invece c’è chi tende a ridurre
il problema al mero contenimento dei parametri economici, affidando
il controllo della domanda al solo Mmg, nell’implicito
tentativo di imputare al generalista gli eccessi di spesa.
La variabilità prescrittiva
Secondo quanto esplicitato dal Prof. Auxilia, il miglioramento
della qualità e dell’appropriatezza passa anche
attraverso la riduzione della variabilità incongrua,
fenomeno che interessa trasversalmente tutti i settori della
sanità, dai costi assistenziali globali all’accesso
ai servizi, dalla tempestività degli interventi alle
prescrizioni farmaceutiche e diagnostiche. Un esempio eclatante
di variabilità nell’utilizzo dell’ospedale,
oggetto di polemiche e linee guida ad hoc, è il tasso
di parti cesarei nelle diverse Regioni italiane, che varia dal
20% circa del Friuli al 50% registrato in alcune aree meridionali.
Non meno ampio è il tasso di ospedalizzazione per problematiche
acute, compreso tra il 136 per mille del Piemonte e il 200 per
mille della Puglia, mentre nell’ultimo decennio la variabilità
della durata media della degenza è stata contenuta entro
valori “fisiologici”. Anche la medicina generale è
investita dal fenomeno, tant’è che la variazione
del tasso di ricovero per alcune patologie (infezioni delle
vie urinarie, polmoniti, diabete scompensato e asma) è
considerato a livello internazionale un indicatore approssimato
di buona qualità assistenziale sul territorio.
Se i dati sulla variabilità sono sovente eclatanti, bisogna
diffidare dai numerosi bias che possono inficiare l’analisi
statistica e la valutazione del fenomeno (errori nella rilevazione
dei dati, diversa frequenza e gravità delle condizioni
patologiche ecc). In ogni caso, al di là della sterile
ricerca del “colpevole” per eccessiva variabilità,
esistono strumenti gestionali che possono contenere il fenomeno
e nel contempo migliorare la qualità: tra i più
accreditati il Percorso Diagnostico Terapeutico che, favorendo
una gestione integrata dei casi, limita il passaggio dalle cure
primarie alle strutture di secondo livello.
