M.D.
numero 18, 18 maggio 2005
Focus
on
Spesa sanitaria e piani dei neo governatori
di Monica Di Sisto
Riusciranno i nuovi eletti del centrosinistra nelle Regioni
a mantere le promesse fatte in campagna elettorale? La spesa
sanitaria cresce e soprattutto quella farmaceutica preoccupa.
Tra gli strumenti finora adottati per il suo controllo si annoverano
i ticket. Una scelta che ha caratterizzato le Regioni governate
dal centrodestra e assolutamente scartata da quelle amministrate
da giunte di centrosinistra.
A più di un mese dalle elezioni
regionali, quando i nuovi Governatori cominciano a entrare nel
vivo di quei primi cento giorni considerati significativi per
una iniziale verifica del rispetto degli impegni elettorali,
uno tra i principali scogli da affrontare è quello della
spesa sanitaria in crescita. Nel 2004 il disavanzo del Ssn ha
raggiunto quota 3,5 mld e si prevede sarà almeno di 2,6
mld il rosso per il 2005 a meno che le Regioni riescano a contenere
entro il 2% l’incremento delle spese di produzione, come
previsto dalla Finanziaria 2005. Ma anche - secondo quanto affermato
dall’ex ministro della Salute, Girolamo Sirchia - a condizione
che si razionalizzi la spesa e si proceda alla riduzione degli
sprechi e della cattiva gestione di alcune Asl.
Tra i provvedimenti che hanno contribuito al controllo della
spesa per farmaci c’è stata la reintroduzione del
ticket da parte di alcuni governatori, dopo che nel 2001, con
l’ultima finanziaria dei Governi del centrosinistra, era
stato eliminato a livello nazionale. Sono stati i Governi locali
di centrodestra a reintrodurli: i cittadini di Piemonte, Liguria,
Lazio, Puglia e Calabria finora hanno infatti versato un copayment
medio pro capite tra i 9 e i 24 euro, mentre nelle Regioni di
centrosinistra di ticket non se ne parla neppure. Alcuni dei
governatori di centrodestra nel 2005 hanno messo mano al provvedimento
per ampliare le categorie esenti. I neopresidenti eletti hanno
invece già annunciato che il ticket dovrà scomparire.
Ma come la metteranno con i conti?
Il no ai ticket dei nuovi eletti
“Le risorse non devono essere razionate, ma razionalizzate”:
era uno dei punti di programma forti di Mercedes Bresso, tra
i governatori vincenti a sorpresa per l’Ulivo in Piemonte,
che si propone di “lanciare un Patto per la salute nel
quale comprendere assistenza, volontariato e terzo settore”
e di perseguire “la riduzione dei ticket fino alla loro
cancellazione”.
Piero Marrazzo, altro outsider dell’Ulivo nel Lazio, aveva
dichiarato di voler sviluppare “l’appropriatezza delle
prescrizioni in stretto rapporto con i Mmg e la distribuzione
diretta”. E i cittadini li hanno premiati, a tutto svantaggio
di governatori che alla vigilia elettorale nessuno mai avrebbe
messo in discussione, perchè protagonisti di cambiamenti
sanitari importanti. Pensiamo, per esempio, ad Enzo Ghigo, candidato
battuto per la Cdl in Piemonte, che in campagna elettorale vantava
con orgoglio che la spesa farmaceutica della sua Regione “ammonta
a 74 milioni e 428mila euro ed è all’11.8% rispetto
al tetto del 13% stabilito”. Oppure a Sandro Biasotti,
candidato della Cdl in Liguria battuto dal diessino Claudio
Burlando. Biasotti faceva notare come in Liguria “per molte
patologie c’è l’esenzione dal ticket, così
come per i redditi familiari sotto i 36.151,98 euro”. Non
va dimenticato Giancarlo Galan, governatore uscente del Veneto
per la Cdl, che aveva introdotto il ticket nel 2002, ma aveva
anche “apportato delle modifiche migliorative alle quote
di compartecipazione e ampliato le categorie esenti dal pagamento”.
Tutti i programmi elettorali dei governatori sono stati “pieni
di salute”, e il fronte del centrosinistra si è
concentrato su alcune scelte chiave. Vasco Errani, presidente
dell’Emilia Romagna in quota Ulivo, ha guidato il fronte
degli “obiettori del ticket” puntando il controllo
della spesa “sulla appropriatezza della prescrizione. Abbiamo
un piano - spiegava nel programma - che agisce su due aspetti:
l’appropriatezza delle prescrizioni e la distribuzione
diretta di farmaci”. Anche il collega toscano Claudio Martini
ricordava nelle dichiarazioni di programma che la sua politica
in materia di spesa farmaceutica “si è ispirata
a principi di contenimento dei consumi e di razionalizzazione
della spesa, evitandogli la necessità di applicare i
ticket sui farmaci”.
La presidente ulivista confermata in Umbria, Maria Rita Lorenzetti,
spiegava ai cittadini di essere riuscita a “ridurre la
spesa, in particolare quella farmaceutica, grazie alla responsabilizzazione
dei Mmg e la riqualificazione delle prescrizioni”. E il
“volto nuovo” dell’Ulivo nelle Marche, Gian Mario
Spacca, neo vicepresidente, affermava prima delle elezioni che
“l’assenza di ticket sui farmaci è uno degli
indici che contraddistinguono il livello di qualità del
sistema regionale. L’obiettivo è salvaguardare i
principi di solidarietà ed equità dei servizi,
nel rispetto delle compatibilità finanziarie”.
Anche al Sud la politica “no ticket” dell’Ulivo
ha convinto gli elettori. Riconfermato in Campania Antonio Bassolino,
che ha annunciato che la sua amministrazione si muoverà
lungo due direttrici principali: “il rafforzamento culturale
per un utilizzo appropriato del farmaco e interventi di regolamentazione
del mercato. Le Aziende sanitarie devono formare i medici per
una migliore conoscenza sulle innovazioni, ma vanno al tempo
stesso implementate regole per un corretto rapporto con l’industria
farmaceutica. La proposta è quella di realizzare una
regolamentazione condivisa che, oltre a definire il prezzo del
singolo farmaco, stabilisca modalità per il reinvenstimento
dei profitti in ricerca e occupazione”. Premiato anche
il programma ambizioso di Agazio Loiero, che ha portato l’Ulivo
alla guida della Calabria: “È indispensabile acquisire
le risorse finanziarie e manageriali necessarie - spiegava poco
prima delle elezioni - organizzare in modo efficiente l’intera
filiera settoriale, ripensare gli attuali livelli di contribuzione
e di ticket a carico dei cittadini. In tale direzione occorre
articolare le attività di assistenza e cura attraverso
un processo di integrazione operativa e funzionale tra Distretto
sanitario, rete ospedaliera e Centri di eccellenza. In particolare,
è necessario potenziare il ruolo del Distretto sanitario
come fulcro dell’intero sistema”.
Quanto valgono i ticket
| I
parametri del computo di Federfarma |
I
dati della spesa farmaceutica elaborati da Federfarma si
riferiscono a tutte le farmacie
aperte al pubblico del territorio nazionale e indicano:
• il numero delle ricette
• il valore del prezzo al pubblico dei farmaci erogati
(spesa lorda)
• l’importo corrisposto dal cittadino per l'accesso
alla prestazione (ticket)
• lo sconto che le farmacie devono praticare al Servizio
sanitario nazionale (ticket)
• l’importo della spesa effettiva a carico del
Servizio sanitario nazionale (spesa netta)
calcolato sottraendo alla ‘spesa lorda’ l’importo
del ‘ticket’ e dello ‘sconto’. |
Dai
dati della spesa farmaceutica a carico del Ssn elaborati da
Federfarma, emerge che, rispetto alla spesa farmaceutica netta
nel periodo gennaio-febbraio 2005, il ticket ha inciso per il
4.4% sulla spesa lorda, contro il 4.7% registrato nel primo
bimestre 2004. Nel bimestre l’incidenza del ticket (ticket
e differenza rispetto al prezzo di riferimento) varia notevolmente
da Regione a Regione: è molto bassa nelle Regioni che
non hanno introdotto il ticket (per esempio Valle D’Aosta
0.8%, Umbria 1%), più alta nelle Regioni con ticket più
incisivo (per esempio Piemonte 9.2%, Lombardia 7.7%). In alcune
Regioni l’incidenza del ticket registra un forte calo (per
esempio Liguria dal 9.2% del primo bimestre 2004 al 2.5% circa
del primo bimestre 2005).
Questa
misura ha comunque consentito a diverse Regioni di disporre
di risorse fresche e immediate e di calmierare l’impennata
dei consumi.
Il fronte dei consumatori è, tuttavia, attestato compatto
sul “no” ai ticket. Per razionalizzare la spesa sanitaria
Primo Mastrantoni, segretario Aduc (Associazione per i diritti
degli utenti e consumatori), propone di abolire proprio i ticket.
“Sono inefficaci e non hanno impedito l’aumento della
spesa farmaceutica nel 2004 (+8%)”.
“I ticket rappresentano la negazione dell’universalismo
- gli ha fatto eco Orlando Bonadies, segretario generale dello
Spi-Cgil Calabria, sono una tassa sulla salute, su chi ha bisogno,
ma, proprio in quel frangente, deve pagare qualcosa in più.
Quindi sono anche la negazione del diritto alla salute”.
L’indagine dell’Istituto Superiore di Sanità
L’Istituto Superiore di Sanità nel 2004, a tre anni
di distanza dalla reintroduzione del ticket, aveva già
condotto uno studio d’impatto sui ticket per capire da
quali fattori dipendessero realmente le propensioni all’extra-consumo
farmaceutico degli italiani. “L’entità del
ticket previsto prima del 2000 - aveva spiegato Giuseppe Traversa,
del Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, presentando
i dati - era così limitata che difficilmente poteva rappresentare
un disincentivo per il cittadino e la sua abolizione non ha
portato a un aumento dei consumi. Mentre un ticket fisso d’entità
limitata può avere un’utile funzione nel diminuire
la spesa netta. Per la maggior parte dei farmaci, la decisione
del medico di prescrivere un farmaco e del cittadino di assumerlo
è improbabile sia influenzata dalla necessità
di pagare poco più di 1 euro a confezione.
Il ticket non ha nessun effetto sull’inappropriatezza delle
prescrizioni in generale mentre può essere un deterrente
per coloro che acquisterebbero un farmaco pur non avendone reale
bisogno. C’è da considerare che però nelle
Regioni che hanno reintrodotto il ticket si riscontra una leggera
riduzione sia della spesa netta che di quella lorda. Se l’entità
del ticket resta contenuta così come lo è sempre
stata, non può rappresentare una limitazione nell’accesso
alle cure essenziali”.
Il partito dei governatori “no ticket” spinge ora
perché a raccogliere l’eredità di Enzo Ghigo
come coordinatore nella conferenza Stato Regioni sia il proprio
paladino più popolare, Vasco Errani, presidente riconfermato
della Regione Emilia Romagna. Ma quest’anno che precede
le elezioni politiche nazionali sarà sicuramente molto
impegnativo per le Regioni. L’obbligo di ripiano del 40%
dello sfondamento dopo verifica dell’Aifa, fa sì
che le Regioni che non adotteranno tutte le misure disponibili
(monitoraggio; distribuzione diretta; promozione generici; controllo
sulle attivita di promozione e informazione scientifica delle
aziende farmaceutiche), saranno tenute, nell’esercizio
successivo a quello di rilevazione, a misure di contenimento
pari al 50% dell’extratetto. E la tentazione del ticket
tornerà ad essere fortissima, al di là della sua
effettiva incidenza.
L’Italia dei ticket
La mappa dell’Italia dei ticket, prima del rinnovo delle
giunte regionali con l’elezioni amministrative dell’aprile
scorso, è stata caratterizzata da una partecipazione
alla spesa che raggiungeva fino a 4 euro a ricetta. Una scelta
talmente poco digerita dai cittadini che diverse Regioni hanno
provveduto a restringerne l’applicazione nel 2005 (è
il caso di Veneto, Liguria, Puglia e Sicilia), i maligni insinuano
just in time per le elezioni. Ma per nessuno dei governatori
uscenti questo atto è stato sufficiente per essere riconfermato.
Provincia
Autonoma di Bolzano
Due euro per confezione con un massimo di 4 euro per due o più
confezioni.
Un euro a ricetta per particolari categorie tra cui i malati
cronici.
Un euro per confezione e 2 euro per due o più confezioni,
invece per i figli fiscalmente a carico dei genitori.
Per i farmaci non coperti da brevetto, inseriti nel sistema
del rimborso di riferimento, qualora il medico prescriva un
medicinale di costo più alto del prezzo di rimborso e
indichi sulla ricetta la non sostituibilità del medicinale
ovvero l’assistito rifiuti la sostituzione del medicinale
più costoso con quello di prezzo più basso a totale
carico del Ssn, il cittadino, oltre alla differenza tra il prezzo
del farmaco e quello di rimborso, corrisponde un ticket di 2
euro per confezione ovvero di 1 euro per ricetta (con esclusione
degli invalidi di guerra).
Piemonte
Ticket di 2 euro per confezione fino a un massimo di 4 euro
per ricetta.
Per antibiotici monodose, medicinali somministrabili solo per
fleboclisi, interferoni per soggetti affetti da epatiti croniche,
di cui sono prescrivibili fino a 6 confezioni per ricetta: ticket
di 1 euro per confezione fino a un massimo di 4 euro per ricetta.
Per i farmaci correlati alla patologia cronica che dà
il diritto all’esenzione, di cui sono prescrivibili fino
a 3 confezioni per ricetta: ticket di 1 euro a confezione fino
a un massimo di 3 euro per ricetta.
Nel caso di medicinali non coperti da brevetto sottoposti al
sistema del rimborso di riferimento, la quota fissa si somma
all’eventuale differenza tra prezzo del farmaco e prezzo
di rimborso.
Dal novembre 2002 limitazione ad una confezione per ricetta
per la prescrizione degli inibitori della pompa protonica (omeprazolo,
esomeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo).
Da aprile 2003 sono esenti dal ticket i farmaci analgesici oppiacei
utilizzati nella terapia del dolore, di cui alla legge 12/2001.
Lombardia
Ticket di 2 euro per confezione fino a un massimo di 4 euro
per ricetta.
Un euro per confezione fino a un massimo di 3 euro a ricetta:
• per i pazienti esenti per patologia e malattie rare relativamente
ai farmaci correlati alla patologia con redditi superiori a
quelli previsti per l'esenzione totale
• per gli invalidi civili con percentuale superiore ai
2/3 o con assegno di accompagnamento e per gli invalidi del
lavoro con percentuale superiore ai 2/3, solo per gli antibiotici
monodose, i medicinali a base di interferone a favore di soggetti
affetti da epatite cronica e medicinali somministrati esclusivamente
per fleboclisi (pluriprescrizione fino a 6 confezioni per ricetta).
Nel caso di medicinali non coperti da brevetto sottoposti al
sistema del rimborso di riferimento, la quota fissa si somma
all’eventuale differenza tra prezzo del farmaco e prezzo
di rimborso.
Veneto
Due euro per confezione fino ad un massimo di 4 euro per ricetta
(anche per antibiotici monodose, medicinali somministrabili
solo per fleboclisi, di cui sono prescrivibili fino a 6 confezioni
per ricetta).
Per i farmaci non coperti da brevetto, inseriti nel sistema
del rimborso di riferimento, qualora il medico prescriva un
medicinale di costo più alto del prezzo di rimborso e
indichi sulla ricetta la non sostituibilità del medicinale
ovvero l’assistito rifiuti la sostituzione del medicinale
più costoso con quello di prezzo più basso a totale
carico del Servizio sanitario nazionale, il cittadino, oltre
alla differenza tra il prezzo del farmaco e quello di rimborso,
paga anche la quota fissa.
Liguria
Due euro per confezione fino a un massimo di 4 euro per ricetta.
La quota fissa si somma alla differenza eventualmente dovuta
rispetto al prezzo di rimborso per i farmaci non coperti da
brevetto, inseriti nel sistema del rimborso di riferimento,
qualora il medico prescriva un medicinale di costo più
alto del prezzo di rimborso e indichi sulla ricetta la non sostituibilità
del medicinale ovvero l’assistito rifiuti la sostituzione
del medicinale più costoso con quello di prezzo più
basso a totale carico del Ssn.
Dal luglio 1 euro per confezione fino a un massimo di 3 euro
per ricetta per gli esenti per patologia con un reddito personale
inferiore a 40.000 euro.
Lazio
Un euro per ciascuna confezione di prezzo superiore ai 5 euro.
Per i farmaci non coperti da brevetto, inseriti nel sistema
del rimborso di riferimento, qualora il medico prescriva un
medicinale di costo più alto del prezzo di rimborso e
indichi sulla ricetta la non sostituibilità del medicinale
ovvero l’assistito rifiuti la sostituzione del medicinale
più costoso con quello di prezzo più basso a totale
carico del Ssn, il cittadino, oltre alla differenza tra il prezzo
del farmaco e quello di rimborso, paga anche il ticket.
2 confezioni per ricetta (nel periodo febbraio-aprile 2002,
una sola confezione per ricetta) con le seguenti eccezioni:
• 6 confezioni per ricetta:
- antibiotici monodose
- medicinali somministrabili solo per fleboclisi
- interferoni per soggetti affetti da epatite cronica
- galenici preconfezionati.
• 3 confezioni per ricetta:
- malati cronici esenti ai sensi del Dlgs. 124/98.
Molise
Un euro per confezione fino a un massimo di 3 euro per ricetta,
per i farmaci di prezzo superiore a 5 euro.
0,50 euro per confezione per i farmaci generici a esclusione
delle confezioni di prezzo inferiore a 5 euro.
La quota fissa si somma alla differenza eventualmente dovuta
rispetto al prezzo di rimborso per i farmaci non coperti da
brevetto, inseriti nel sistema del rimborso di riferimento,
qualora il medico prescriva un medicinale di costo più
alto del prezzo di rimborso e indichi sulla ricetta la non sostituibilità
del medicinale ovvero l’assistito rifiuti la sostituzione
del medicinale più costoso con quello di prezzo più
basso a totale carico del Ssn (con l’eccezione dei pensionati
di guerra titolari di pensioni vitalizie).
Puglia
Ticket di 2 euro per confezione fino a un massimo di 5,5 euro
per ricetta.
0,50 euro per confezione per:
• medicinali pluriprescrivibili di cui all’art. 9
della legge n. 405/2001 (antibiotici monodose, medicinali a
base di interferone per i soggetti affetti da epatite cronica,
medicinali somministrati esclusivamente per fleboclisi)
• farmaci analgesici oppiacei utilizzati nella terapia
del dolore severo di cui alla legge n. 12/2001
• deferoxamina nel trattamento della talassemia
• farmaci compresi nei protocolli di terapia immunosoppressiva
per i trapiantati
• preparazioni galeniche magistrali e officinali nella
terapia del dolore di natura neoplastica, secondo le necessità
del singolo paziente e in linea con i protocolli dell’OMS.
Per i farmaci di eguale composizione non coperti da brevetto,
inseriti nel sistema del rimborso di riferimento, qualora il
medico prescriva un medicinale di costo più alto del
prezzo di rimborso e indichi sulla ricetta la non sostituibilità
del medicinale stesso ovvero l'assistito rifiuti la sostituzione
del medicinale più costoso con quello di prezzo più
basso, il cittadino è tenuto a versare la differenza
tra il prezzo del farmaco e quello minimo di riferimento.
Calabria
Un euro per confezione.
Per i farmaci non coperti da brevetto, inseriti nel sistema
del rimborso di riferimento, qualora il medico prescriva un
medicinale di costo più alto del prezzo di rimborso e
indichi sulla ricetta la non sostituibilità del medicinale
ovvero l’assistito rifiuti la sostituzione del medicinale
più costoso con quello di prezzo più basso a totale
carico del Ssn, il cittadino, oltre alla differenza tra il prezzo
del farmaco e quello di rimborso, paga anche la quota fissa.
Sicilia
Due euro per confezione, fino a un massimo di 4 euro per ricetta
(anche per le pluriprescrizioni di interferoni per epatite
cronica, antibiotici monodose iniettabili contenenti fino a
sei confezioni con un massimo di 12 euro per ricetta, eccetto
per fleboclisi monodose per le quali il ticket è di 1
euro per confezione con un massimo di 6 euro per ricetta), i
soggetti appartenenti a nuclei familiari con ISEE (Indicatore
della Situazione Economica Equivalente) superiore ai 9.000 euro.
0,50 euro per confezione i soggetti:
• appartenenti a nuclei familiari con ISEE superiore al
valore di euro 7.000 e non superiore al valore ISEE di euro
9.000 per l’acquisizione dei farmaci concedibili affetti
da patologie croniche e invalidanti e rare.
A tali quote si somma la differenza eventualmente dovuta rispetto
al prezzo di rimborso per i farmaci non coperti da brevetto,
inseriti nel sistema del rimborso di riferimento, qualora il
medico prescriva un medicinale di costo più alto del
prezzo di rimborso e indichi sulla ricetta la non sostituibilità
del medicinale ovvero l'assistito rifiuti la sostituzione del
medicinale più costoso con quello di prezzo più
basso a totale carico del Ssn.
I ticket applicati ai farmaci (generici o specialità
medicinali) inseriti nell'elenco regionale dei prezzi di rimborso
per i farmaci a brevetto scaduto, sono del tutto identici a
quelli applicati agli altri medicinali.
