M.D.
numero 16, 4 maggio 2005
Clinica
Sindrome del tunnel carpale: novità
terapeutiche
di Massimo Reta - Medicina Interna, Centro di Reumatologia,
Ospedale Maggiore, Bologna
Il trattamento di questa patologia in costante aumento deve
essere il più possibile conservativo, anche per la recente
disponibilità di farmaci in grado di contrastare lo stress
ossidativo che si realizza a livello locale
La sindrome del tunnel carpale è
un quadro patologico sostenuto dalla presenza di una compressione
del nervo mediano al passaggio nel canale carpale, tunnel osteo-fibroso
contenente il nervo mediano, i tendini flessori delle dita e
l’arteria radiale. I sintomi clinici di presentazione sono
i segni neurologici compatibili con la distribuzione del nervo
mediano a livello della mano. Tale quadro rientra nelle patologie
neurologiche periferiche da “intrappolamento”, altresì
dette “neuropatie canalicolari”.
L’aumento di incidenza di questa patologia riconosce a
determinati fattori lavorativi il ruolo di causa o concausa
significativa (per esempio movimenti ripetitivi di flesso-estensione
del carpo, vibrazioni, uso continuo del computer, ambiente di
lavoro a basse temperature, ecc) tanto che l’Organizzazione
Mondiale della Sanità ha coniato l’acronimo WRDs
(Work Related Diseases).
In questi casi è spesso monolaterale, mentre nelle forme
essenziali e in quelle sintomatiche di patologie reumatiche
e connettivitiche (spondiloartriti sieronegative, artrite reumatoide,
sclerodermia) l’esordio è spesso bilaterale (fino
all’80% dei casi).
Maggiormente colpito è il sesso femminile, dove l’esordio
avviene frequentemente in momenti particolari, come la gravidanza
o la menopausa. Tra le altre cause intervengono fattori endocrino-metabolici
(diabete mellito, iperparatiroidismo, ipotiroidismo ecc), traumi
o i loro esiti.
La compressione della struttura nervosa porta a due tipi di
lesioni elementari: la lesione meccanica vera e propria e quella
ischemica secondaria.
Entrambe queste lesioni danno luogo a un fenomeno metabolico
assai importante, caratterizzato da un alterato meccanismo di
riduzione dell’ossigeno, che porta alla formazione di sostanze
altamente reattive e tossiche, dette radicali liberi dell’ossigeno,
un fenomeno che prende il nome di “stress ossidativo”.
I sintomi sono chiaramente di tipo neurologico e sono dapprima
di tipo sensitivo (parestesie a volte con dolore dapprima notturno,
ipoestesie), fino a veri e propri danni motori, come l’ipostenia
e l’ipotrofia dell’eminenza tenar.
Tali sintomi sono presenti nei territori innervati dal nervo
mediano alla mano (prime tre dita e occasionalmente il quarto
dito), ma possono irradiarsi al gomito e addirittura alla spalla.
La diagnosi sospettata clinicamente con i segni positivi di
Tinel e Phalen viene poi confermata definitivamente dall’elettromiografia,
che definisce anche il livello della lesione. Può risultare
utile una valutazione anatomo-clinica effettuata con l’ecografia.
Terapia medica e chirurgica
A
seconda della gravità del quadro clinico il trattamento
può essere medico-conservativo o chirurgico (figura 1).
Nei casi precoci l’uso di Fans e steroidi per via generale
possono essere indicati se il quadro è correlato a una
patologia reumatica, mentre l’infiltrazione locale di corticosteroidi
migliora sicuramente la sintomatologia, ma solo per brevi periodi.
Sempre utile risulta l’utilizzo di vitamine del gruppo
B.
In seguito alle evidenze della presenza di un fenomeno di “stress
ossidativo” si utilizzano sostanze antiossidanti come la
vitamina E, l’acido a-lipoico e l’a-tocoferolo, il
selenio e l’acido g-linolenico, che interviene nella produzione
di membrane cellulari, migliorando la velocità di conduzione
nervosa.
In particolare l’acido a-lipoico, indicato nelle sindromi
canalicolari, ha la possibilità di agire sia nella forma
ossidata (acido a-lipoico) sia nella forma ridotta (acido diidro-lipoico)
e contribuisce alla rigenerazione degli altri antiossidanti
endogeni (glutatione, vitamina C); agisce inoltre sia nel substrato
lipofilo sia su quello idrofilo, cioè direttamente sulla
membrana, sul citosol e sul liquido extracellulare.
La terapia meccanica si avvale di uno splint che posizioni,
almeno durante la notte, il carpo in posizione neutra.
Infine è importante trattare le patologie primitive se
presenti e ridurre o eliminare le attività lavorative
concause di questa patologia.
Terapia chirurgica
Il trattamento chirurgico si rende necessario in caso di fallimento
della strategia conservativa (assenza di miglioramento dopo
tre mesi di terapia, forme a peggioramento progressivo o con
deficit motorio). L’intervento ha come scopo quello di
allargare il canale del carpo, attraverso il “release”
del legamento trasverso del carpo. Le tecniche sono essenzialmente
due:
• a cielo aperto, che permette una concomitante tenosinoviectomia
di minima, soprattutto nella patologia reumatica;
• endoscopica, che riducendo il trauma chirurgico porta
ad una più rapida ripresa funzionale.
Dai dati recentemente raccolti nel periodo post-operatorio,
per una più rapida ripresa funzionale, e per il controllo
della sintomatologia - spesso molto fastidiosa per il paziente
- si ritiene utile usare un trattamento con antiossidanti e
stabilizzatori delle membrane.
Conclusioni
È in atto una vera e propria “epidemia” di
sindrome del tunnel carpale e questo deve spronare a raccogliere
ulteriori dati sui meccanismi patogenetici, omogeneizzare con
protocolli condivisi gli atteggiamenti terapeutici, soprattutto
riuscire meglio a definire il timing chirurgico per ottenere
i migliori risultati.
A questo si deve aggiungere il favorire la prevenzione attraverso
l’informazione e la formazione dei lavoratori sottoposti
al rischio di tale patologia.
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