M.D. numero 14, 20 aprile 2005

Linee guida
Una Consensus per affrontare meglio l¹insonnia

Il Mmg è la figura sanitaria che meglio può svolgere il lavoro di screening e, in particolare in Italia, ha l’abilità e la competenza per giungere a una gestione corretta del problema. Purtroppo oggi, nonostante la prevalenza elevata, gli insonni che ricevono una terapia ad hoc per il loro problema sono ancora pochi e spesso si tratta di autoprescrizione

In occasione della 5ª Giornata del Dormiresano è stata presentata la Consensus italiana dedicata alla gestione diagnostica e terapeutica dell’insonnia sul territorio, i cui lavori si sono svolti sotto la presidenza del professor Mario Giovanni Terzano, direttore del Centro di Medicina del Sonno della Clinica Neurologica dell’Università degli Studi di Parma. I numerosi documenti sinora proposti, elaborati da specialisti, sono talora di difficile applicazione nell’ambulatorio di medicina generale mentre, per divenire un reale strumento di lavoro, la stesura di un documento di tal genere deve avvalersi anche della collaborazione della medicina generale oltre che, naturalmente, da esperti dell’Associazione Italiana Medicina del Sonno (Disease Management Health Outcomes 2005; 13: 3-33).
Nella stesura del documento sono stati tenuti in considerazione tre fattori chiave, vale a dire l’attuale situazione italiana della gestione dell’insonnia da parte del Mmg, già emersa dalle indagini osservazionali Morfeo 1 e Morfeo 2, le conoscenze sull’insonnia, proprie degli specialisti delle malattie del sonno e la conoscenza dell’attività sul territorio e del malato che si presenta nell’ambulatorio del Mmg.
Le informazioni e gli elementi clinici sull’insonnia - ha commentato il Prof. Terzano - vale a dire rispettivamente gli elementi conoscitivi e gli elementi procedurali) selezionati e validati sono stati inseriti in 4 aree tematiche.

Tabella 1 - Alcune caratteristiche dell¹insonnia

Indicatori notturni dell’insonnia • difficoltà frequente all’addormentamento • risvegli notturni frequenti con difficoltà al riaddormentamento • risvegli precoci al mattino con impossibilità al riaddormentamento • cattiva qualità del sonno notturno, percepito come scarsamente ristoratore ‘ Indicatori diurni dell’insonnia • astenia • disturbi dell’attenzione e della memoria • ansia e irritabilità • depressione • sonnolenza

Tabella 2 - Durata dell¹insonnia

• Insonnia occasionale • Insonnia insorta recentemente (meno di 1 mese) • Insonnia persistente o cronica (più di 1 mese)

Caratteristiche dell’insonnia

L’insonnia è l’esperienza di un sonno insufficiente o di scarsa qualità e si esprime con sintomi notturni ed eventualmente anche con sintomi diurni (tabella 1). Oltre alla durata (tabella 2), altri criteri di classificazione dell’insonnia sono la gravità (vale a dire il numero di notti a settimana in cui il paziente dorme male) e l’eziologia. Una prevalenza di difficoltà nell’addormentamento suggerisce la presenza di fattori condizionanti negativi per il sonno (timore di non dormire o di non riaddormentarsi dopo eventuali risvegli), di disturbi distimici con caratteristiche ruminative-ossessive, di un’alterazione del ritmo sonno-veglia o più semplicemente di errori di igiene del sonno.
Se l’insonnia è caratterizzata soprattutto da una difficoltà a mantenere il sonno, ci si potrà orientare verso la ricerca di stress psicosociali, disturbi psichiatrici (depressione, ansia), patologie internistiche, sindromi dolorose, eccesso di alcolici, farmaci, russamento abituale e apnee notturne, mioclono notturno, disturbo del ritmo circadiano da “fase del sonno anticipata”, disturbi ambientali.

Insonnia e disturbi psichiatrici

Talvolta l’insonnia può costituire il segno precursore di altre patologie. “L’insieme degli studi clinici e delle ricerche fisiopoligrafiche - ha precisato Terzano - ha dimostrato la stretta connessione esistente tra insonnia e depressione: le due patologie condividerebbero alcuni meccanismi neurobiologici e l’insonnia rappresenterebbe l’aspetto preclinico o il sintomo residuo della depressione ed esprimerebbe una condizione di vulnerabilità al disturbo dell’umore”.
Alcuni studi hanno confermato che in oltre il 70% degli insonni cronici è possibile individuare la presenza di un disturbo depressivo e che l’insonnia, quando si protrae per almeno 2 anni, espone a un rischio di depressione doppio rispetto alla popolazione non insonne e a un aumentato rischio di suicidio. Il rapporto tra insonnia e depressione si avvale anche degli studi sui lavoratori turnisti, molti dei quali sembrano destinati a manifestare disturbi del sonno sempre più gravi, che non raramente precedono il corteo sintomatologico dei disturbi d’ansia e della depressione.

Approccio terapeutico all’insonnia

L’approccio più realistico è rappresentato da un trattamento farmacologico, che va sempre personalizzato considerando le caratteristiche del paziente, quelle del suo ambiente familiare e del suo contesto lavorativo. Inoltre, vista la frequente comorbilità dell’insonnia con altre patologie, la diagnosi delle malattie concomitanti è un momento essenziale: i disturbi del sonno possono influenzare negativamente il decorso della condizione coesistente e, d’altro canto, un trattamento efficace dell’insonnia può migliorare in maniera evidente la patologia associata. Uno studio ha per esempio dimostrato che la terapia a breve termine con ipnotici non solo migliora il sonno e la sonnolenza diurna in pazienti con artrite reumatoide, ma anche la rigidità mattutina degli arti.
Gli obiettivi della terapia farmacologica sono rivolti al miglioramento della qualità della vita del paziente, alla prevenzione dell’eventuale progressione di una forma acuta verso un’insonnia cronica e infine, in caso di morbilità, a un trattamento che ripristini un buon sonno per migliorare anche la malattia concomitante.
Gli ipnotici maggiormente utilizzati sono le benzodiazepine e gli ipnotici non benzodiazepinici. Le prime hanno effetti ansiolitici, sedativi, miorilassanti e anticonvulsivi, ma il loro utilizzo è stato associato a effetti collaterali che possono compromettere la compliance del paziente o che esigono particolari attenzioni (per esempio nella popolazione anziana). In alternativa sono stati sviluppati nuovi agonisti dei recettori per le BDZ (tra cui zolpidem, zopiclone), con azione prevalentemente ipnoinducente e privi di attività miorilassante e anticonvulsivante, che hanno dimostrato di rispettare la struttura fisiologica del sonno nei soggetti sani, di migliorarla negli insonni e che hanno scarso rischio di insonnia rebound o di sindrome da sospensione se somministrati alle dosi terapeutiche.

Importanza del follow-up

L’ultimo punto critico della gestione dell’insonnia è rappresentato dalla fase di follow-up. Gli studi Morfeo 1 e 2 hanno registrato che una percentuale elevata dei pazienti non risponde adeguatamente alla terapia farmacologica, la prosegue per tempi lunghi sperando in una efficacia tardiva, tende a un incremento posologico e ha una spiccata tendenza all’autocura. Dopo il miglioramento dell’insonnia il medico potrà valutare la possibilità di sospendere o modificare la terapia, prolungandola se è il caso, ma scoraggiando comportamenti di autogestione del farmaco e di aumenti posologici non giustificati. Potrebbe infine rivelarsi opportuno un utilizzo intermittente del farmaco, la sua sostituzione con un’altra molecola o l’associazione con interventi non farmacologici. In conclusione, la Consensus è l’espressione delle conoscenze degli specialisti sull’insonnia che i medici di medicina generale hanno adattato alla pratica clinica, identificando l’insonnia come una reale malattia che, come tale, deve essere indagata, approfondita e trattata in tutti i pazienti che la segnalano e in presenza di altre malattie, internistiche o psichiatriche (tabella 3).

Tabella 3 Elementi utili per la gestione ambulatoriale dell¹insonnia

• L’insonnia dovrebbe sempre essere diagnosticata se il paziente si lamenta spontaneamente e trattata anche se non espressamente richiesto • L’insonnia dovrebbe sempre essere ricercata e trattata in concomitanza con patologie psichiatriche e internistiche • L’insonnia dovrebbe sempre essere ricercata in concomitanza con disturbi dell’umore • L’insonnia può essere gestita prevalentemente dal Mmg • La causa di insonnia dovrebbe sempre essere ricercata per la gestione diagnostica e terapeutica • È preferibile utilizzare ipnotici a emivita breve • È preferibile utilizzare ipnotici non-benzodiazepinici per la maneggevolezza. Gli ipnotici benzodiazepinici sono indicati in situazioni specifiche • In caso di depressione è preferibile utilizzare ipnotici non-benzodiazepinici • È preferibile utilizzare ipnotici con formulazioni in compresse • L’evoluzione dell’insonnia e della sua terapia devono essere rivalutate nel tempo • L’autogestione della terapia deve essere sconsigliata ed evitata • In caso di inefficacia del farmaco ipnotico la dose consigliata non deve essere aumentata, ma è necessario modificare la terapia o rivalutare la diagnosi

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