M.D. numero 14, 20 aprile 2005

Clinica
Disturbi dellšumore nella fase puerperale
di Giovanni Filocamo - Medico di medicina generale, Milano, Responsabile Dipartimento Neuroscienze AIMEF

A causa delle modificazioni biologiche, psicologiche e ambientali, la gravidanza rappresenta un fattore di stress per la donna, che alcune volte può esercitare un’influenza destabilizzante sull’equilibrio psicologico individuale.
Il medico può individuare le pazienti a rischio, che rispondono alla maternità con alterazioni dell’umore, ansia o disturbi psicotici

Per la donna la gravidanza rappresenta un momento di gran valore emotivo, ma in ogni caso è una fonte di stress, a causa delle profonde modificazioni ormonali, biologiche e comportamentali correlate allo stato gravidico e puerperale.
Con l’espulsione della placenta vi è un rapido calo degli steroidi placentari, le cui concentrazioni raggiungono il loro livello più basso nei 3-7 giorni successivi al parto e rimangono ridotte sino al ristabilimento della funzione follicolare ovarica.
La concentrazione degli estrogeni e del progesterone è oltre 200 volte più bassa alla fine della prima settimana dopo il parto che nella tarda gravidanza.
Nella fase puerperale si osserva anche un incremento della prolattina, ormone che ha funzione di stimolare la produzione della montata lattea. L’esistenza di un legame prolattina e sintomi psichiatrici deriva da ricerche effettuate su pazienti ricoverati in cliniche endocrinologiche.
In questi studi i pazienti iperprolattinemici avevano un punteggio significativamente più alto nelle scale della depressione, ansia e ostilità rispetto a un gruppo di controllo attentamente selezionato; la sintomatologia poi migliorava nettamente se era soppressa la secrezione ormonale con bromocriptina.
Altre variazioni ormonali sono state segnalate, come una transitoria disfunzione tiroidea nel post-partum (5.5-11.3%) che si può manifestare sia come ipotiroidismo sia come ipertiroidismo.
È oggi ben nota la relazione fra disturbi tiroidei e cambiamenti psicologici. I meccanismi biochimici che sottendono la sintomatologia psichiatrica non sono completamente chiari: i cambiamenti del tono dell’umore sia in senso depressivo sia maniacale sono stati in ogni modo collegati all’effetto degli ormoni tiroidei sulla sensibilità dei recettori noradrenergici.
Queste osservazioni suggeriscono che una disfunzione tiroidea può essere rilevante dal punto di vista eziologico in alcuni disturbi mentali puerperali come le psicosi e la depressione, in cui sono stati segnalati sia un aumento sia una riduzione dei livelli ematici di T3, T4, TSH e TRH.
z Quadri clinici caratteristici
La depressione post-partum si può presentare con una prevalenza del 10-11%, mentre la prevalenza della “maternity blues” o “baby blues” è particolarmente elevata e oscilla nelle diverse casistiche dal 20% all’80% di tutte le donne che hanno partorito, con una media del 40-50%, mentre la psicosi puerperale ha una prevalenza dello 0.1-0.2%. Quest’ultima si manifesta 2-3 giorni dopo il parto, con deflessione dell’umore, insonnia, irrequietezza e instabilità dell’umore. Si presenta nelle primipare con anamnesi positiva per precedenti manifestazioni depressive. Solitamente è secondaria a malattie psichiatriche precedenti come la schizofrenia o il disturbo bipolare.
La “maternity blues” è un disturbo caratterizzato da una sintomatologia che comprende: facilità al pianto - che ne costituisce il sintomo centrale - astenia, orientamento depressivo dell’umore, ansia, irritabilità, cefalea, diminuzione della capacità di concentrazione e difficoltà nel pensiero concettuale, fino ad un leggero stato confusionale. La sintomatologia è evidente in corrispondenza del 3°-4° giorno dopo il parto e ha una durata di circa una settimana, entro la quale si risolve completamente.
In alcuni casi però si può osservare una diversa evoluzione, che comprende la presenza di una sintomatologia più marcata e duratura che va oltre i quindici giorni. È possibile evidenziare un’evoluzione della sintomatologia in un quadro depressivo vero e proprio, la rapida trasformazione della "maternity blues” nella psicosi puerperale.
Tenendo conto della elevata frequenza della sindrome della “maternity blues”, si può considerare non tanto una malattia, quanto piuttosto una reazione fisiologica, anche se la “banalità” del quadro non deve portare a sottovalutazioni.
La presenza di una sintomatologia depressiva nell’ultimo trimestre della gravidanza è spesso correlata a una grave depressione puerperale. L’insorgenza della depressione post-partum può essere brusca (evidente fin dalle prime settimane del puerperio), o lenta (con sintomi subdoli, che diventano di chiara interpretazione dopo 4-6 mesi), nella norma si presenta entro quattro settimane dal parto. Le manifestazioni cliniche sono piuttosto eterogenee, con cambiamenti del tono dell’umore non reattivi, disturbi del sonno (insonnia, incubi, bruschi risvegli), disturbi dell’appetito, ansia e/o attacchi di panico, rapporti difficili con la propria immagine corporea, disturbi del pensiero (pensieri negativi di malattia o morte), comportamenti ossessivo-compulsivi, vampate di calore, caduta di capelli, cefalea, vertigini, tachicardia, facile irritabilità e ritiro sociale, stanchezza cronica con facile affaticabilità oppure iperattività.
Per evitare errori diagnostici, la diagnosi va posta nei casi in cui la descrizione di sintomi depressivi è fatta direttamente da parte delle puerpere, se i sintomi compaiono esclusivamente dopo il parto, se i sintomi sono inusuali nell’esperienza delle donne e a un livello inabilitante e se persistono per più di due settimane.
Le manifestazioni post-partum possono più facilmente presentarsi nelle pazienti con anamnesi positiva per pregressi episodi di depressione, progressiva perdita dei costumi e dei rituali che accompagnavano la transizione verso la maternità, difficoltà nell’assunzione del ruolo genitoriale, conflittualità con il partner, difficoltà nella gestione del neonato o squilibri ormonali. La storia di queste pazienti è spesso caratterizzata da disaccordi matrimoniali, da relazioni marcatamente conflittuali con il partner e/o con la propria madre, eventi recenti di vita stressanti, gravidanza indesiderata o illegittima, basse condizioni socio-economiche, abbandono da parte del partner, alterazioni dello stato di salute del neonato o malformazioni, disturbi dell’umore legati al periodo premestruale.
Spesso si tratta di donne molto giovani oppure in età avanzata, caratterizzate da episodi in anamnesi di abusi sessuali, complicanze ostetriche o tiroiditi autoimmuni durante la gestazione.

Le candidate al trattamento

Le pazienti che presentano sintomi riconducibili alla depressione post-partum dovrebbero essere inizialmente indirizzate a terapie non farmacologiche. Nei casi di sintomatologia particolarmente grave, con alto rischio suicidario o compromissione della relazione madre-figlio, è possibile iniziare una terapia farmacologica, con la cautela di prevedere la sospensione dell’allattamento al seno del bimbo, concordandola eventualmente con il neonatologo o con il pediatra.
Si può attuare un trattamento con antidepressivi triciclici, indicati per il controllo della sintomatologia vegetativa che accompagna gli episodi depressivi. La terapia antidepressiva deve essere considerata con attenzione: questi farmaci sono tutti lipofili e possono essere rintracciati nel latte materno in percentuali variabili. I farmaci, ben assorbiti nel tratto gastroenterico del bambino, ne subiscono in seguito un metabolismo epatico.
Gli SSRI sono considerati farmaci di prima scelta nel trattamento di queste pazienti in quanto caratterizzati da un profilo di efficacia, di tollerabilità e di sicurezza più favorevole rispetto ad altre categorie farmacologiche.
Il Mmg, se possibile, deve monitorizzare le gestanti e chiedere il supporto dello psichiatra nei casi dubbi.
In alcune aree i Dipartimenti di salute mentale stanno organizzando servizi di psichiatria di consultazione, che hanno la finalità di favorire l’accesso a queste consulenze e migliorarne il riconoscimento e il successivo trattamento di questi disturbi.